Déserts médicaux : faut-il suivre la démarche de la Saône-et-Loire ?

Hors compétences, le Département de Saône-et-Loire a lancé son propre Centre de santé en 2018, salariant ses médecins ainsi que du personnel. Il continue à le déployer via un réseau de centres et d’antennes, à diversifier ses activités ainsi qu’à recruter. Plus de 28 000 patients y ont retrouvé un médecin traitant. Le Département et les grandes villes de la Loire doivent-ils l’imiter ? Fausse solution, voire dangereux précédent pour ses détracteurs, modèle à suivre pour d’autres : il y a débat.

Trois mois de sollicitations, de relances, de coups de fil et d’e-mails en vain. Nous ne parlons pas d’une tentative de prise de rendez-vous auprès d’un généraliste, ni même d’un spécialiste. Mais d’un échange direct avec l’exécutif du Département de Saône-et-Loire à propos de ses centres de santé publics, dont le personnel soignant ou non est salarié par la collectivité. Modèle à suivre afin de répondre à la désertification médicale selon les uns. Fausse solution, voire dangereux précédent pour ses détracteurs… Plutôt qu’une argumentation de la part du conseil départemental du « 71 », cinq ans après le lancement de son initiative, nous devons donc nous contenter d’un dossier de presse très généraliste de février 2021 complété par d’autres, plus récents, portant sur de nouveaux déploiements puisque ceux-ci se poursuivent.

Dommage pour le débat : c’est cette référence-là que met régulièrement en avant l’élu ligérien PS Pierrick Courbon au nom de ses groupes politiques. En tant qu’opposant au sein de la municipalité stéphanoise mais aussi du conseil départemental, sinon comme candidat aux dernières élections locales, il propose depuis déjà des années de reproduire l’expérience à l’échelle de la Loire et de la Ville de Saint-Etienne. Dans les deux cas, la majorité exécutive s’y refuse, « obstinément », considère-t-il. « La désertification touche tous les territoires : urbains, périurbains ou ruraux et les dispositifs actuels ne l’arrêtent pas. Or, l’offre publique déployée de manière inédite à l’échelle d’un département – cela existait mais au niveau municipal, en Ile-de-France notamment (désormais à Riorges aussi, lire plus bas, Ndlr) – depuis 2018, la Saône-et-Loire montre une réponse efficace. Le Département peut le faire et la Ville de Saint-Etienne aussi. Dommage de l’écarter d’un revers de main par pur dogmatisme. Le président de la Saône-et-Loire, André Accary est pourtant de droite, lui aussi. »

64 765 Ligériens sans médecins traitants

Ville, périphérie ou campagne : la Loire n’échappe évidemment pas au phénomène toujours plus accentué de désertification médicale. Actuellement, des quartiers stéphanois de plus de 10 000 habitants sont privés de la présence de généralistes. Question de répartition ? Selon l’Agence régionale de santé (ARS), et des chiffres datant de plus de six mois, malgré ses déserts, la ville n’est même pas dans les plus mal loties avec 112 médecins pour 100 000 habitants à Saint-Etienne contre 89 dans la Loire et une moyenne de 87 au niveau national. Reste que selon la CPAM, début 2022, 64 765 Ligériens étaient dépourvus de médecins traitants actifs. Selon la même source, la densité des généralistes libéraux, inférieure à la moyenne régionale, s’est certes dégradée dans notre département de 2019 à 2020 (-1,1 point sur une échelle de 100*) mais reste dans la moyenne hexagonale mais. Dans le même laps de temps, celui des spécialistes est en très légère augmentation (+ 0,2 point) mais avec une infériorité de près de 10 points à la moyenne hexagonale et de près de 13 points par rapport à celle régionale.

Les perspectives d’évolution de la densité des libéraux dans les 5 prochaines années données par l’Assurance maladie, si elles sont optimistes pour les orthophonistes, kinés, pédicures, infirmiers et sage-femmes, ne le sont pas vraiment pour ce qui est des généralistes (de – 6,9 % à + 0,7 %), les dentistes (-8,4 % à + 4,3 %) et surtout spécialistes (- 9,9 à – 16,8 %). Selon le constat de la faculté de médecine de Saint-Etienne (étude Déserts médicaux et attentes des médecins, avril 2020), il faudra attendre le début des années 2030 pour espérer voir la pénurie médicale se réduire. Le temps sans doute que l’adoucissement (à défaut de réelle suppression ?) du numerus clausus fasse effet. Du côté de la Saône-et-Loire, on n’attend pas. D’autant que la situation y est assurément pire que dans la Loire. Entre 2015 et 2016, la densité de ses généralistes est passée de 113 pour 100 000 habitants à 83 ! En 2018, 50 % des effectifs, 53 ans en moyenne, étaient en âge de prendre leur retraite.

Un dispositif inédit à cette échelle

« L’idée du centre départemental de santé est venue d’un constat. En 2015, lorsque j’ai étudié l’ensemble des dispositifs, j’ai pu constater que ceux mis en place avaient trop peu d’efficacité, explique le président du Conseil départemental de Saône-et-Loire André Accary dans un entretien accordé à www.citego.org publié en septembre 2019. Très vite, à l’occasion de différentes rencontres, je suis allé sur l’idée de création d’un centre de santé à l’échelle du département. Je me suis rendu à Paris pour rencontrer la fédération des centres de santé pour essayer de comprendre comment je pouvais transposer un modèle déjà existant à l’échelle d’une commune sur un territoire comme un département. » Et si un Département n’a normalement, pas dans ses compétences la mission de créer un centre de santé, rien ne « l’interdisait » non plus, même s’il a fallu batailler ferme.

Officiellement créé en septembre 2017, le Centre de santé départemental (CSD) est un dispositif inédit qui a ouvert son premier « centre de santé territorial » le 6 février 2018 à Digoin. Cinq autres de ces centres répartis stratégiquement, en fonction des besoins géographiques, ont depuis suivi. Et un 7^e devrait ouvrir à Louhans d’ici ce printemps. Il faut y ajouter selon des données datant de novembre 2022, 24 « antennes » (= un cabinet médical) et antennes dites « renforcées » (= deux cabinets médicaux et un secrétariat médical) en novembre 2022. Depuis 2018, trois antennes ont cependant fermé en raison de l’installation de libéraux. Trois autres ouvertures sont cependant annoncées. Côté effectif, l’idée d’être salarié a attiré beaucoup plus de médecins qu’espérait initialement André Accary assure-t-il. Selon les chiffres les plus récents que nous ayons, fin 2021, ces structures employaient 70 généralistes, quatre infirmières, cinq spécialistes, 31 secrétaires.

Gagner moins pour travailler moins

Un an plus tard, ils sont sans doute plus nombreux et devraient l’être encore plus, le Conseil départemental communiquant sur l’intensification de recrutement de spécialistes, d’administratifs, l’extension de centres, l’ouverture de salles d’urgence tandis que les téléconsultations se développent aussi. Le Département de Saône-et-Loire a construit « l’entreprise », disait encore André Accary à citego.org pour décrire son modèle : « Il recrute, s’occupe de l’organisation de l’ensemble du centre de santé et de toute la logistique. Les communes fournissent les locaux et une partie du fonctionnement. Le Département prend en charge tout le reste. L’objectif, c’est que finalement chaque médecin ne fasse que ce pourquoi il a été formé : de la médecine générale. C’est tout. Tout l’administratif, la logistique, c’est le Département qui prend en charge. »

L’objectif, c’est que finalement chaque médecin ne fasse que ce pourquoi il a été formé : de la médecine générale.

André Accary, président du Département de Saône-et-Loire

L’investissement de départ s’est élevé à 2 M€. Cette « entreprise », « nous l’avons montée pour qu’elle s’auto-finance et s’équilibre (…). Le fruit des consultations que le Département perçoit sert à rémunérer les médecins, le secrétariat et la logistique. » Salarier des médecins génère aussi dans les territoires de l’économie, argue encore André Accary. Cela répond enfin, estime-t-il à l’aspiration de plus en plus observables au sein des nouvelles générations de médecins de ne plus faire de leur vie un sacerdoce isolé mais d’appartenir à une « maison » qui laisse du temps libre. Même si pour cela, il faut se « contenter » de traitements analogues aux grilles hospitalières, c’est-à-dire autour de « seulement » 4 000 € nets pour un débutant, 6 000 pour un expérimenté (contre une moyenne d’environ 8 000 pour les libéraux). En « échange », 35 h hebdomadaires sans administratif exigées, loin du forfait de 70 h, souvent plus, qu’induit traditionnellement tout serment d’Hippocrate.

75 % des habitants à moins de 15 minutes

Résultat : le nombre de patients ayant déclaré le CSD 71 comme médecin traitant est passé de 4 390 en 2018 à 28 162 au 31 août 2022. Si le flux de nouveaux patients « rattachés » s’est ralenti après 2018 et 2019, il a continué à être conséquent par la suite : + 6 000 environ en 2020 et en 2021, + 3 700 sur les huit premiers mois de 2022. En 2021, 100 368 consultations (22 279 en 2018 ; déjà 76 721 au 31 août 2022) ont été effectués par le CSD 71 pour 2 736 téléconsultations. Le nombre de visites à domicile a augmenté aussi, passant de 410 il y a cinq ans à 4 660 en 2021. Le Département notait en février 2021, que 75 % des habitants de Saône-et-Loire habitaient désormais à moins de 15 minutes d’un lieu de consultations du centre de santé départemental. Bref, des besoins indéniables ont trouvé de tout aussi indéniables réponses en se fiant à ces chiffres.

On ne peut pas indéfiniment alourdir nos coûts et nos compétences.

Yves Partrat, son vice-président chargé de la santé au Département de la Loire.

Alors pourquoi le Département de la Loire ne souhaite-t-il pas reproduire ce modèle ? Lui-même médecin et secrétaire général du conseil de l’Ordre ligérien, Yves Partrat, son vice-président chargé de la santé l’a expliqué à If : « Déjà, il y a en réalité un coût de fonctionnement à assumer, évidemment qui viendrait plomber nos charges alors qu’elles ne cessent de grimper chaque année, en particulier sur le poste social. On ne peut pas indéfiniment les alourdir. Ni même les compétences de notre collectivité : et justement, il s’agit là d’une compétence régalienne de l’Etat qui doit rester basée sur la solidarité nationale. Nous nous sommes cependant, bien sûr, intéressés à ce que réalise la Saône-et-Loire. Il a d’ailleurs fallu batailler avant d’obtenir de sa part, le coût de fonctionnement. Celui s’est élevé à 3,188 M€ en 2021, remboursements de la Sécu déduit des 8 M€ de coûts bruts. »

Pierre est déshabillé au profit de Paul ?

Ce qui signifie forcément davantage que ces 3,2 M€ de fonctionnement – sans compter l’investissement de départ – pour avoir l’équivalent du dispositif 2021 dans notre département. Jusqu’à combien ? La Loire compte certes 220 000 habitants de plus mais est deux fois moins grande à couvrir que son voisin du nord, ce qui peut suggérer un nombre de locaux – centres et antennes – moindre. Comme indiqué au début de notre dossier, nous n’avons pas pu obtenir de précisions, de la part du CD 71, au sujet des coûts induits. En revanche, interrogé lui aussi à ce sujet, Pierrick Courbon présente les mêmes chiffres qu’Yves Partrat. Pas le même avis par contre : « 3,188 M€ nets qui s’ajouteraient à un budget de 800 M€ quand on voit les sommes gigantesques que l’on est prêt à investir ici sur des projets hors compétence, ce n’est pas non plus hors de portée. Et il faut aussi mettre en face les dépenses publiques du Département ou d’autres que cela éliminerait. C’est moins de déplacements, plus de maintiens à domicile, moins d’hospitalisations… »

3,188 M€ qui s’ajouteraient à un budget de 800 M€, ce n’est pas non plus hors de portée.

Pierrick Courbon, élu d’opposition PS au Département de la Loire ?

Autre écueil d’un Centre départemental pour Yves Partrat, le déshabillage de Pierre au profit de Paul : « Plus que le manque de médecins, leur nombre absolu en France, le problème, c’est leur répartition. Ils vont donc là où ils ont les meilleurs avantages et horaires. Et je ne nie pas, pas plus que je ne juge l’évolution de la mentalité des nouvelles générations. Mais le recrutement du CSD 71 n’augmente pas leur nombre. Il vient ponctionner des médecins installés ailleurs, aggravant d’autres zones en déficit. De plus, quand on regarde de plus près les profils recrutés, il y a beaucoup de temps partiels, de sexagénaires en fin de carrière. Ce n’est pas toujours une offre d’avenir, réellement pérenne comme le Conseil de l’ordre du 71 nous l’a d’ailleurs fait remarquer. » La majorité départementale de la Loire préfère donc opter pour d’autres dispositifs comme le vote de ses incitations financières afin d’envoyer des internes dans les zones désertées dans l’espoir qu’ils y restent ou encore le développement de services de télémédecine.

« La société doit s’adapter »

Au grand dam de son opposition : « L’immense majorité des médecins ne veut plus faire les tâches administratives, les 80 h par semaine pour avoir une vie personnelle. La société doit s’adapter. Une initiative d’offre publique comme le CSD est une adaptation, argue Pierrick Courbon. Ce salariat, cet équilibre attirent. » Alors en attendant, un éventuel reversement de tendance lié à l’assouplissement du numerus clausus d’ici 10 ans, « les nouveaux médecins n’iront pas chez nous mais en Saône-et-Loire ou dans d’autres zones très attractives ». D’autre part, ajoute l’élu, « il faut être cohérent : on ne peut pas, d’un côté réclamer plus de décentralisation sur les politiques publiques au plus près du terrain dans l’objectif de davantage de souplesse en vantant, par exemple la réactivité des collectivités locales sur le Covid et de l’autre, écarter cette idée ». On pourrait ajouter la prise en main toujours plus poignante de la sécurité à tous les échelons des collectivités locales, systématiquement justifiée par des élus de droite comme de gauche par le recul structurel de l’Etat dans ce domaine…

Trop attentiste, la Ville de Saint-Etienne l’est aussi, estime Pierrick Courbon pour qui, elle a sur-communiqué sur l’ouverture difficile d’un centre Cosem en centre-ville ne répondant pas « aux besoins des patients, voire des soignants susceptibles de le rejoindre ». Lui aussi médecin et lui aussi en charge de la santé mais comme adjoint à la Ville de Saint-Etienne, Patrick Michaud a cependant la même position qu’Yves Partrat : « Personnellement au départ, je n’y étais pas opposé. Début 2020, je l’envisageais même comme une solution. Mais en mesurant ce qui se passe en Saône-et-Loire, je me suis rendu compte que c’était une fausse bonne idée : les recrues sont souvent ponctionnées dans d’autres déserts médicaux, aggravant ainsi leurs situations. On a souvent des pré-retraités, des temps partiels. Et puis ce n’est pas notre rôle. Nous assurons une tâche complémentaire sur la santé, pour l’essentiel de prévention, mais là ça irait trop loin. »

Quelles autres solutions ?

Alors quelles réponses peut apporter une municipalité à ses yeux ? « Accompagner, favoriser, inciter les créations des maisons et centres de santé dans nos communes, comme nous le faisons en donnant des facilités sur le bâti. Il y a les initiatives de mutuelles, du privé mais aussi associatives comme le Cosem à Saint-Etienne qui a, certes, eu du mal à démarrer mais depuis monte en puissance (cet échange a eu lieu en septembre dernier, Ndlr). Hors du centre-ville, d’autres centres ouvrent dans les quartiers, comme à Beaubrun-Tarentaize ou encore à la Cotonne (l’inauguration du Centre Lounis-Bouanani y est en effet prévue le 21 janvier, Ndlr). On espère un projet à Terrenoire. Pourquoi faire un boulot que nous ne connaissons pas, puis se lier les mains avec de nouveaux coûts de fonctionnement, quand d’autres savent le faire et bien le faire ? »

Pourquoi faire un boulot que nous ne connaissons pas puis se lier les mains avec de nouveaux coûts de fonctionnement, quand d’autres savent le faire et bien le faire ? 

Patrick Michaud, adjoint à la santé à la Ville de Saint-Etienne

Pour revenir à la Saône-et-Loire, nous avons, enfin, contacté Gilles Mauduy, président de l’Ordre des médecins de la Saône-et-Loire pour savoir ce qu’il pense de l’initiative menée par son Département. Ce dermatologue, s’il s’agace de « l’opacité » de ce dernier sur une partie des chiffres, donne une réponse nuancée : « Les déserts médicaux dans certains de nos territoires les plus ruraux même si le phénomène ne s’arrête pas à eux, est toujours plus dramatique avec une prise en charge médicale toujours plus dégradée : le départ des médecins entraîne des dommages collatéraux, à commencer par la disparition de pharmacies dans ces zones. On peut comprendre que le Département, sollicité par les maires qui bien souvent, fournissent les locaux des antennes du CSD, ait souhaité apporter une réponse. »

« Aussi une question d’aménagement du territoire »

Mais à défaut donc d’avoir une précision officielle de la collectivité sur leurs proportions respectives, « on constate beaucoup de temps partiels, de médecins en toute fin de carrière, concentrant leur 35 h sur trois jours, gardes comprises et effectivement, des recrutements au détriment d’autres territoires en souffrance ».  Il y a aussi « l’absentéisme logiquement plus fort dans ce schéma avec l’impossibilité de le combler ou encore avec le rythme horaire réduit qui fait que la permanence des soins ambulatoires est mal assurée le week-end et la nuit ».

Aussi, pour Gilles Mauduy, la solution apportée par le Département, si elle est à saluer, si elle « rend service » , ne soigne pas réellement le mal. « Le souci, c’est le numerus clausus que l’on va encore longtemps payer à la place des hauts fonctionnaires qui l’ont décidé. C’est aussi une question d’aménagement du territoire : pourquoi des jeunes iraient là où il n’y a rien ? L’augmentation des effectifs salariés ne changera pas ça structurellement. » En 2022, un tiers des actifs inscrits à l’Ordre des médecins de Saône-et-Loire avait plus de 60 ans…

*Source : Drees / ASIP-Santé, répertoire RPPS, Insee-RP – Exploitation Fnors. Drees – juin 2020; Insee – juin 2020. Date de dernière mise à jour : juillet 2020.